ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ: นวัตกรรมที่ยังต้องพัฒนา

ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ:
นวัตกรรมที่ยังต้องพัฒนา

เดชรัต สุขกำเนิด

ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ เป็นหนึ่งในเครื่องมือภายใต้บทบัญญัติตามมาตรา 46–48 ของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ที่กำหนดให้คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) มีหน้าที่ตามมาตรา 25 (1) จัดทำธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติเพื่อเป็นกรอบและแนวทางในการกำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์และแผนการดำเนินงานด้านสุขภาพของประเทศ ซึ่งธรรมนูญฯ เป็นภาพที่พึงประสงค์ของระบบสุขภาพจึงควรอยู่ในสถานะที่ปรับปรุงได้ง่าย เพื่อให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่ง คสช.มีหน้าที่ทบทวนธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติอย่างน้อยทุกห้าปี  ซึ่งบริบทของโลก ภูมิภาคและประเทศในเรื่องระบบสุขภาพและระบบการเมือง เศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรมมีการเปลี่ยนแปลง จึงจำเป็นต้องทบทวนแนวคิดและมุมมองของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับธรรมนูญฯ และประเมินผลการนำธรรมนูญฯไปใช้ทั้งทางตรงและทางอ้อมเพื่อเป็นข้อมูลสำคัญในกระบวนการปรับปรุงธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติที่จะครบวงรอบการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2557 นี้ให้เป็นไปอย่างสอดคล้องเท่าทันสถานการณ์

บทความนี้ จึงนำเสนอผลการประเมินและทบทวนธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ เพื่อเป็นแนวทางในการปรับปรุงธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติต่อไป

1.      ปฐมบท

ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติเป็นผลลัพธ์ต่อเนื่องประการหนึ่งของความพยายามที่ต่อเนื่องในการปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งเริ่มต้นมาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2543 จนมาผ่านเป็นพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติในปีพ.ศ. 2550 และธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติในปีพ.ศ. 2552 และเฉกเช่นเดียวกับพัฒนาการอื่นๆ ในสังคม การถือกำเนิดเกิดขึ้นของธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติก็ผ่านทั้งเหตุการณ์และ/หรือกระบวนการที่วางแผนไว้และนอกเหนือจากที่วางแผนไว้จนกลายออกมาเป็นธรรมนูญสุขภาพฯ ในทุกวันนี้

          เหตุการณ์หนึ่งที่สำคัญมากคือ การปรับเนื้อหาของร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติฉบับเดิม ที่มีเนื้อหาครอบคลุมทั้งในส่วนของระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ของสังคมไทย สิทธิและหน้าที่ในระบบสุขภาพ และกลไกการดำเนินการตามพระราชบัญญัติฯ  (เช่น คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพ และอื่นๆ) โดยตัดส่วนระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ของสังคมไทยออกไป ด้วยเหตุผลในการร่างกฎหมายที่ไม่ต้องการให้เกิดความเยิ่นเย่อและความไม่คล่องตัวในการปรับเปลี่ยนให้ทันกับสถานการณ์ในระบบสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว พร้อมทั้งเสนอให้นำเนื้อหาส่วนดังกล่าวมาเขียนขึ้นเป็น “ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ” โดยผ่านการรับรองจากมติคณะรัฐมนตรีในเวลาต่อมา และมีผลผูกพันหน่วยงานต่างๆ ในการดำเนินการเพื่อให้เกิดระบบสุขภาพที่พึงประสงค์นั้นในปัจจุบัน

2.      จุดเปลี่ยน

เหตุการณ์นี้มีความสำคัญมาก เพราะในแง่หนึ่งการปรับเนื้อหาของร่างพระราชบัญญัติฯ ให้สั้นลงก็มีส่วนช่วยทำให้ร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติผ่านการพิจารณาของสภานิติบัญญัติแห่งชาติได้ง่ายขึ้น และสามารถปรับปรุงได้ง่ายขึ้นด้วย แต่ในอีกแง่หนึ่งก็ได้ปรับขบวนการขับเคลื่อนทีได้วางไว้ในพระราชบัญญัติสุขภาพฯ เสียใหม่ จากเดิมที่ขบวนการปฏิรูประบบสุขภาพจะมองร่างพระราชบัญญัติสุขภาพทั้งฉบับว่าเป็น “ธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ” แต่ในพระราชบัญญัติสุขภาพที่ประกาศใช้จะแยกออกเป็น 2 ส่วนคือ ส่วนกลไกตามที่ระบุไว้พระราชบัญญัติฯ และส่วนที่ปัจจุบันนี้เรียกกันว่าเป็น “ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ” ซึ่งมิได้เนื้อหาสมบูรณ์อยู่ในพระราชบัญญัติฯ นอกจากกำหนดหมวดต่างๆ ของธรรมนูญสุขภาพฯ ไว้ และพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติก็กำหนดให้มีการร่างธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติขึ้น และให้มีการทบทวนและปรับปรุงใหม่ทุก 5 ปี

สิ่งที่น่าสนใจคือ ในช่วงเวลานั้น ไม่ค่อยมีผู้ให้ความสนใจหรือตั้งข้อสังเกตว่า “ธรรมนูญสุขภาพ” ได้ถูกปรับเปลี่ยนไปจากเดิมสาระเดิม ที่ประกอบด้วยทั้งภาพระบบสุขภาพที่พึงประสงค์และกลไก และได้ถูกปรับให้เหลือเพียงภาพของระบบสุขภาพที่พึงประสงค์เป็นหลักเพียงประการเดียว (แม้ว่าในการร่างธรรมนูญสุขภาพฯ จะมีการเพิ่มส่วนของมาตรการในแต่ละหมวดเข้ามา แต่ก็มิได้เชื่อมโยงโดยตรงกับกลไกที่จะทำให้มาตรการเหล่านั้นปรากฏผลเป็นจริง) กล่าวอีกนัยหนึ่งก็คือ ธรรมนูญสุขภาพเป็นเพียงภาพฉายของระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ โดยมิได้มีการกล่าวถึงกลไกของความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่จะทำให้ระบบสุขภาพไทยไปถึงภาพฉายดังกล่าว เหตุผลสำคัญประการหนึ่งที่อาจทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องในวงการปฏิรูประบบสุขภาพมิได้ตั้งข้อสังเกต (หรือเอะใจ) ต่อความเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ก็เพราะเชื่อว่า กลไกของความสัมพันธ์เชิงอำนาจได้ถูกระบุไว้แล้วในพระราชบัญญัติสุขภาพฯ ดังนั้น ความแตกต่างที่เกิดขึ้นจึงน่าจะเป็นเพียงเหตุผลทางเทคนิคในการร่างกฎหมาย มากกว่าที่จะมองถึงความแตกต่างในแง่ผลลัพธ์ที่ติดตามมาในภายหลัง

การที่ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพถูกตัดส่วนที่เกี่ยวข้องกลไกความสัมพันธ์เชิงอำนาจออกไป ทำให้เมื่อระยะเวลาผ่านไประยะหนึ่ง ภาคส่วนต่างๆ แม้กระทั่งภาคส่วนที่เป็นตัวหลักในการปฏิรูประบบสุขภาพเองก็อาจหลงลืมไปว่า กลไกการดำเนินการของธรรมนูญสุขภาพฯ เป็นอย่างไร ยิ่งในธรรมนูญสุขภาพฯ ฉบับแรกไม่ได้เขียนถึงกลไกการดำเนินการและตรวจสอบการดำเนินการไว้ในธรรมนูญฯ ด้วยแล้ว ความไม่ชัดเจนว่ากลไกการดำเนินการของธรรมนูญสุขภาพฯ เป็นเช่นไร ยิ่งมีมากขึ้น (และมากขึ้นเมื่อระยะเวลาผ่านไป)

แน่นอนว่า ผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการตามพระราชบัญญัติสุขภาพฯ เช่น สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (หรือ สช.) ก็ย่อมชี้ว่า กลไกการดำเนินการตามธรรมนูญฯ ก็คือ กลไกตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ นั่นย่อมแปลว่า ความสามารถในการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ ย่อมขึ้นอยู่กับความสามารถของกลไกตามพระราชบัญญัติสุขภาพ (เช่น คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพ และอื่นๆ) ดังนั้น ณ เวลานั้น (คือหลังจากพระราชบัญญัติสุขภาพฯ ประกาศใช้) ความสนใจของการร่างธรรมนูญสุขภาพฯ จึงมุ่งไปที่การเติมเนื้อหาส่วนที่ถูกปรับออกจากร่างพระราชบัญญัติสุขภาพฯ (นั่นคือ ระบบสุขภาพที่พึงประสงค์) มากกว่าการขบคิดเรื่องกลไกการขับเคลื่อน หรือคิดในมุมกลับว่า เราจะร่างธรรมนูญสุขภาพฯ อย่างไร จึงจะทำให้การขับเคลื่อนระบบสุขภาพฯ ด้วยกลไกตามพระราชบัญญัติสุขภาพที่บังคับใช้แล้ว เป็นไปได้ดีขึ้น

3.      การวางตำแหน่งของธรรมนูญสุขภาพ

จุดที่เป็นจุดตัดสินใจสำคัญที่สุดอีกจุดหนึ่งก็คือ การเลือกวางตำแหน่งของธรรมนูญสุขภาพฯ (หรือ positioning) ไว้ในบริบท/พื้นที่ทางนโยบาย (หรือ policy space) ของผู้ที่เกี่ยวข้องฝ่ายต่างๆ ในกระบวนนโยบายที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพฯ ซึ่งในการร่างธรรมนูญสุขภาพฯ ฉบับแรกได้เลือกการวางตำแหน่งไว้ที่การเป็น “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” ในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพไปสู่ระบบสุขภาพที่พึงประสงค์

คำว่า “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” ถือเป็นคำที่ยิ่งใหญ่ และยิ่งมีความสำคัญมากขึ้นทุกๆที ในสภาพสังคมที่มีความแตกต่างหลากหลายของความเห็นมากขึ้นเรื่อยๆ ดังนั้น การเลือกวางตำแหน่งของธรรมนูญสุขภาพฯ จึงถือเป็นความท้าทายอย่างมากเมื่อเทียบกับสภาพข้อเท็จจริงในสังคมไทย แต่โจทย์สำคัญคือเมื่อมีการเลือกวางตำแหน่งดังกล่าวไปแล้ว เรา (หมายถึงผู้ที่เกี่ยวข้องกับการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพ) เข้าใจยุทธศาสตร์การเลือกวางตำแหน่งดังกล่าวมากน้อยแค่ไหน และได้ใช้ประโยชน์จากการวางตำแหน่งดังกล่าวเพียงใด รวมทั้งพร้อมหรือไม่ที่จะเผชิญกับความท้าทายจากการเลือกวางตำแหน่งดังกล่าวอย่างจริงจัง นี่คือคำถามและข้อค้นพบที่สำคัญของการศึกษาชิ้นนี้

แน่นอนว่า หากมองตามสภาพข้อเท็จจริงคงเป็นการยากที่จะมีผู้ใดกล่าวอ้างได้ว่า ผู้ที่เกี่ยวข้องในระบบสุขภาพของไทยนั้นได้บรรลุหรือใกล้จะบรรลุถึง “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” แล้ว มิฉะนั้นคงไม่มีเหตุการณ์เรื่องกรณีมลพิษที่มาบตาพุดและมาตรา 67 วรรค 2 หรือกรณีความขัดแย้งหรือความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยตามมา หรือเรื่องการส่งเสริมการลงทุนเพื่อให้เป็นศูนย์กลางทางการแพทย์ หรือเรื่องอื่นๆ ตามมา เพราะฉะนั้น การใช้คำว่า “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” จึงคงมิใช่ถ้อยคำที่สะท้อนความเป็นจริงในขณะนั้น แต่น่าจะถูกเลือกใช้เพื่อเป้าหมายอย่างใดอย่างหนึ่งในทางยุทธศาสตร์ของการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพมากกว่า

4.      ยุทธศาสตร์ที่หายไป

ปัญหาที่สำคัญที่สุดอันเป็นข้อค้นพบของการศึกษานี้คือ ธรรมนูญสุขภาพ (หรือเอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง) มิได้เคยระบุและสื่อสารไว้ชัดเจนเลยว่า เป้าหมายทางยุทธศาสตร์ของการเลือกวางตำแหน่งธรรมนูญสุขภาพไว้ที่ “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” คืออะไร แต่ในธรรมนูญสุขภาพฯ กลับเขียนไปเสมือนว่า “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” ได้เกิดขึ้นแล้วอย่างสมบูรณ์ และขอให้นำ “เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” ไป “ใช้เป็นฐานอ้างอิงในการกำหนดทิศทางและเป้าหมายของระบบสุขภาพในอนาคต”

ดังนั้น เมื่อถึงเวลาที่มีการนำธรรมนูญสุขภาพฯ ไปใช้จริง และกลับพบข้อเท็จจริงว่า มีหน่วยงานของภาครัฐและภาคส่วนอื่นๆ จำนวนมากที่มิได้ปฏิบัติตามเจตนารมณ์ของธรรมนูญสุขภาพฯ (หรือแม้กระทั่งไม่รู้ว่ามีธรรมนูญสุขภาพฯ) ภาคีต่างๆ ก็จะไถ่ถามหรือบ่นรำพันว่า ทำไมหน่วยงานเหล่านั้นจึงไม่ปฏิบัติตามธรรมนูญระบบสุขภาพ และจะทำอย่างไรกับหน่วยงานเหล่านั้น แน่นอนว่า คำตอบของคำถามเหล่านั้นไม่มีอยู่ในธรรมนูญฯ หรือเอกสารที่เกี่ยวข้อง เมื่อเป็นเช่นนั้น คำถามทั้งหมดจึงพุ่งตรงกลับมาที่กลไกตามพระราชบัญญัติสุขภาพฯ นั่นก็คือ สมัชชาสุขภาพ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และ สช.  กล่าวอีกนัยหนึ่งก็คือ ธรรมนูญสุขภาพฯ มิได้ช่วยให้ภาระของกลไกต่างๆ ตามพระราชบัญญัติสุขภาพลดน้อยลง (จากการที่แต่ละส่วนทราบเป้าหมาย แนวทาง และกลไกการทำงานที่ชัดเจนจนไม่ต้องกลับถามมาที่กลไกกลาง) หรือทำให้กลไกตามพระราชบัญญัติสุขภาพมีศักยภาพเพิ่มขึ้นมากนัก (จากการที่มีแต่ละฝ่ายเข้าใจแนวทางที่ชัดเจน จึงร่วมกันช่วยดำเนินการด้วยเป้าหมาย แนวทาง และกลไกที่ชัดเจนได้ด้วยตนเอง) เนื่องจากธรรมนูญสุขภาพฯ มิได้บ่งบอกถึง “แนวทางสร้างความเปลี่ยนแปลง” หรือที่เรียกว่า theories of change ไว้ นอกจากการเขียนว่า อยากเห็นความเปลี่ยนแปลงใดเกิดขึ้นบ้าง

รูปธรรมที่ชัดเจนที่สุดของความไม่ชัดเจนในแนวทางการเปลี่ยนแปลงคือ การฝากภารกิจจำนวนมาก (ในธรรมนูญสุขภาพฯ ใช้คำว่า “มาตรการ”) ไว้กับคำว่า “รัฐ” โดยเหตุผลสำคัญสองประการคือ ประการแรก ภารกิจเหล่านั้นเป็นภารกิจของรัฐ เพราะฉะนั้น รัฐก็ต้องทำ ถ้ารัฐไม่ทำแล้วใครจะทำ? ประการที่สองคือ รัฐมีอำนาจและงบประมาณ เพราะฉะนั้น ไม่ว่าใครจะทำ สุดท้ายก็ต้องให้รัฐช่วยทำ หรือทำร่วมด้วย จึงจะมีผลกว้างขวาง แน่นอนว่า คงไม่มีผู้ใดขัดแย้งกับตรรกะทั้งสองข้อข้างต้น แต่คำถามที่ไม่ได้รับคำตอบจากธรรมนูญสุขภาพ คือ “ถ้ารัฐไม่ทำ แล้วเราจะทำอย่างไร?” หรือ “เราควรจะทำอย่างไร? เพื่อช่วยให้รัฐทำหน้าที่ที่ควรจะทำ” หรือ “เพราะเหตุใดที่รัฐจึงไม่สามารถดำเนินการตามที่กำหนดไว้ในธรรมนูญสุขภาพได้อย่างที่ตั้งใจ”

เหตุผลสำคัญที่ธรรมนูญสุขภาพไม่สามารตอบคำถามเหล่านี้ได้เพราะ ธรรมนูญสุขภาพมิได้มีการใคร่ครวญถึงแนวทางสร้างความเปลี่ยนแปลง (หรือ theories of change) ในสถานการณ์จริงที่เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมยังไม่เกิดขึ้น (อย่างน้อยในบางหมวดหรือบางประเด็น) ไว้ล่วงหน้านั่นเอง

ความแตกต่างประการสำคัญที่เห็นได้ชัดคือ ปรากฏการณ์การสร้างธรรมนูญสุขภาพในระดับพื้นที่ หรือกระทั่งต่อยอดเป็นธรรมนูญในระดับจังหวัด ซึ่งแน่นอนว่าส่วนหนึ่งนั้นเกิดมาจากการขับเคลื่อนอย่างเอาจริงเอาจังของสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ แต่ความแตกต่างนั้นกลับปรากฏที่ความสามารถในการขับเคลื่อนประเด็นที่เชื่อมโยงภาคส่วนต่างๆ ในพื้นที่เข้ามาได้อย่างเหมาะเจาะและลงตัวกว่าการขับเคลื่อนในระดับชาติ เหตุผลสำคัญประการหนึ่งก็คือ การร่างธรรมนูญในระดับพื้นที่นี้เกิดขึ้นพร้อมกับ (หรือในฐานะส่วนหนึ่งของ) ยุทธศาสตร์การขับเคลื่อนหรือแนวทางการสร้างความเปลี่ยนแปลงในพื้นที่นั่นเอง

5.      การลดน้อยถอยลงของความรู้สึกเป็นเจ้าของ

          ปัญหาสำคัญประการที่สองของ ธรรมนูญสุขภาพฯ คือ การขาดความรู้สึกร่วมเป็นเจ้าของธรรมนูญสุขภาพ โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับนวัตกรรมอื่นๆ ของการปฏิรูประบบสุขภาพ (เช่น พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพ นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ) พบว่า ภาคส่วนต่างๆ โดยเฉพาะภาคประชาสังคมที่ร่วมขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพมาตั้งแต่ต้นแสดงความเห็นชัดเจนว่า ธรรมนูญสุขภาพฯ คือ นวัตกรรมที่ประชาชนสัมผัสได้น้อยที่สุด และหลายคนเริ่มรู้สึกว่า ธรรมนูญสุขภาพฯ ไม่ใช่ของตน (หมายถึงตนมิได้มีส่วนร่วมสำคัญอีกต่อไป) ทั้งนี้ การขาดความรู้สึกร่วมเป็นเจ้าของน่าจะเกิดมาจากปัจจัย 4 ประการคือ

ก.       กระบวนการที่ใช้ ซึ่งแม้จะได้เปิดโอกาสให้ภาคส่วนต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมมากพอสมควร และผ่านกระบวนการสมัชชาสุขภาพ แต่ภาคีบางส่วนยังมีความเห็นว่ากระบวนการที่ใช้เน้นกระบวนการทางวิชาการมากเกินไป และเสมือนมีผู้ที่ทำหน้าที่คุมกระบวนการ (หรือ gatekeeper) ซึ่งจะเลือกสรรสิ่งที่จะเข้าไปอยู่ในธรรมนูญสุขภาพฯ

ข.       ภาษาที่ใช้ ซึ่งมีลักษณะที่เป็นภาษาที่เรียบๆ และมีความเป็นทางการมากเกินไป แตกต่างจากภาษาที่ภาคประชาชนใช้กันในการสื่อสาร ทำให้ขาดทั้งแรงบันดาลใจ และความรู้สึกมีส่วนร่วมในการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ ต่อไป ซึ่งจะแตกต่างจากความรู้สึกมีส่วนร่วมในการยกร่างธรรมนูญสุขภาพระดับพื้นที่ที่มีการนำใช้ถ้อยคำที่มาจากคติหรือผญาพื้นบ้าน หรือมาจากการระดมความคิดเห็นในพื้นที่โดยตรง

ค.       การขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ เนื่องจากการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ ในภาพรวม มิได้มีลักษณะเป็นปฏิบัติการที่เปิดโอกาสให้ภาคประชาชนได้เข้ามามีส่วนร่วมอย่างกว้างขวาง (ต่างจากสมัชชาสุขภาพ หรือธรรมนูญสุขภาพระดับพื้นที่) ทั้งยังขาดการติดตามและรายงานความก้าวหน้าที่น่าสนใจ (โดยส่วนใหญ่จะจัดเป็นเพียงห้องย่อยหนึ่งในสมัชชาสุขภาพ) ดังนั้น เมื่อเวลาผ่านไป ความรู้สึกการมีส่วนร่วมของประชาชนจึงลดน้อยลงไปตามลำดับ 

ง.        การสื่อสารสาธารณะที่ขาดชีวิตชีวา เนื่องจากปัญหาจากกระบวนการและภาษาที่ใช้ได้จำกัดความรู้สึกร่วมของประชาชนไปในระดับหนึ่งแล้ว แต่เมื่อการสื่อสารสาธารณะยังคงเป็นไปในลักษณะเชิงรับคือ ขาดการแปลงสาระที่เป็นทางการในแต่ละหมวดออกมาเป็นภาษาที่ประชาชนและภาคส่วนอื่นๆ เข้าใจได้และใช้ประโยชน์ในการรณรงค์และขับเคลื่อนงานของตนได้ รวมถึงยังขาดการวิเคราะห์และเจาะกลุ่มเป้าหมายที่สามารถนำธรรมนูญสุขภาพฯ ไปใช้ประโยชน์ได้ (ตัวอย่างที่ดี คือเรื่องการคุ้มครองผู้บริโภค ผู้พิการ ประชาชนที่ได้รับหรืออาจได้รับผลกระทบทางสุขภาพ และการทำธรรมนูญสุขภาพระดับพื้นที่)

6.      ความไม่ชัดเจนในการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพ

          ปัญหาสำคัญประการสุดท้ายของธรรมนูญสุขภาพฯ คือ ปัญหาในการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ ซึ่งเป็นปัญหาที่สัมพันธ์กันอย่างยิ่งกับปัญหาข้อแรกคือ การขาดแนวคิดที่ชัดเจนในการเปลี่ยนแปลงสังคม หรือการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย ทำให้การกำหนดเป้าหมายในการขับเคลื่อน (ซึ่งกำหนดขึ้นภายหลัง และมิได้ระบุไว้โดยตรงในธรรมนูญสุขภาพฯ) เป็นไปโดยมิได้ระดมการมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวางเช่นที่ผ่านมา และมิได้มีการทำความเข้าใจในเชิงแนวคิดกับภาคีต่างๆ อย่างชัดเจน (นอกเหนือจากการทำความเข้าใจกับภาคีที่เป็นเป้าหมายในการขับเคลื่อนโดยตรงเช่น สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ และกระทรวงสาธารณสุขในกรณีแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ 11) ว่า เป้าหมายการขับเคลื่อนดังกล่าวมีความสำคัญอย่างไร และสัมพันธ์กับการขับเคลื่อนประเด็นอื่นๆ ที่จะตามมาอย่างไร

          นอกจากนี้ ในธรรมนูญสุขภาพฯ ธรรมนูญสุขภาพบางหมวดจะมีการกำหนดกลไกเชิงนโยบายสำหรับแต่ละหมวดหรือแต่ละมาตรการเอาไว้ ซึ่งการกำหนดดังกล่าวย่อมต้องมีข้อกำหนดเบื้องหลัง (หรือ assumption) ว่าดำเนินการตามกลไกนั้นแล้วจะทำงานได้ แต่มิได้เขียนหรือกำหนดออกมาให้ชัดเจน เมื่อเข้าสู่การขับเคลื่อนและการติดตามการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ ก็จะติดตามโดยเน้นว่า มีการดำเนินการตามกลไกนั้นหรือไม่ แต่มิได้เจาะลึกลงไปการดำเนินการตามกลไกนั้นเป็นอย่างไร เป็นไปตามข้อกำหนดเบื้องหลังหรือไม่ ถ้าเป็นกลไกดังกล่าวทำงานได้ตามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าไม่เป็นไปตามข้อกำหนดเบื้องหลัง ก็มิได้เจาะลึกลงไป แล้วจะทำอย่างไร กลไกเชิงนโยบายดังกล่าวจึงจะสามารถทำหน้าที่ได้ตามที่ตั้งเป้าหมายไว้

สิ่งที่น่าคิดอีกประการหนึ่งคือ การลดระดับเป้าหมายของการปฏิรูประบบสุขภาพลงโดยไม่ได้ตั้งใจ จากเป้าหมายเดิมที่มองว่า การมีธรรมนูญสุขภาพฯ น่าจะนำไปสู่การปรับเปลี่ยนนโยบายสาธารณะที่ไม่เอื้อต่อสุขภาพ ไปสู่นโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาพ โดยเน้นที่การนำนโยบายที่เอื้อต่อสุขภาพไปปฏิบัติการจริงในสังคม แต่การกำหนดเป้าหมายในการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพกับถอยมามุ่งเน้นนโยบายสาธารณะที่เป็นคำประกาศที่เป็นทางการของภาครัฐ (เช่น แผนพัฒนาฯ ฉบับที่ 11) โดยที่มิได้ตั้งเป้าหมายอย่างชัดเจนว่าจะทำให้คำประกาศเชิงนโยบายดังกล่าวสมีการปรับใช้จริงอย่างไร ดังนั้น เป้าหมายของธรรมนูญสุขภาพฯ จึงไม่ควรมุ่งที่การถูก”อ้างอิง” ในคำประกาศที่เป็นทางการ (ซึ่งอาจไม่เป็นจริงในทางปฏิบัติ) แต่ควรมุ่งที่การ “เปลี่ยนแปลง” เชิงนโยบายที่เกิดผลในเชิงปฏิบัติจริงในสังคม

7.      ทางเลือกของธรรมนูญสุขภาพ

จากปัญหาสำคัญในการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ จึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่การทบทวนธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติที่กำลังจะดำเนินการจะต้องเริ่มต้นที่สองประเด็นสำคัญคือ

ประการแรก การเลือกวางตำแหน่งเชิงยุทธศาสตร์ของธรรมนูญสุขภาพฯ ควรจะเป็นเช่นใด ธรรมนูญสุขภาพฯ ยังควรที่จะยืนยันความเป็นเจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมไว้หรือไม่ และที่สำคัญกว่านั้น ไว้เพื่อประโยชน์ประการใดในทางยุทธศาสตร์

ประการที่สอง แนวทางสร้างความเปลี่ยนแปลง (หรือ theories of change) ในสถานการณ์จริงที่เจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมอาจจะยังไม่เกิดขึ้นจริง (และในความเป็นจริงอาจจะเกิดได้ยากขึ้นด้วย) และเพื่อใช้ประโยชน์จากการเลือกวางตำแหน่งเชิงยุทธศาสตร์ข้างต้นควรจะเป็นเช่นใด

ทั้งนี้ จากการสำรวจแนวคิดที่เกี่ยวข้องกับการขับเคลื่อนสังคมและแนวคิดธรรมนูญนิยม ทำให้เห็นทางเลือกที่ควรพิจารณาในการทบทวนแนวคิดของธรรมนูญสุขภาพฯ ใน 6 ประเด็นด้วยกัน

(ก)   การครองความเป็นเจ้าทางอุดมการณ์

หากจะเริ่มต้นจากจุดที่ยืนยันความเป็นเจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมเอาไว้ (โดยที่ความเป็นจริงในสังคมอาจมิใช่เช่นนั้นเสียทีเดียว) ก็คงต้องช่วยกันตั้งคำถามว่า การวางตำแหน่งเช่นนั้นจะมีประโยชน์เพียงใด แนวทางหนึ่งที่อาจจะอธิบายได้คือ การรักษาจุดยืนเดิมไว้ก็เพื่อยึดครองความเป็นเจ้าทางอุดมการณ์ (หรือที่อันโตนิโอ กรัมชี่ เรียกว่า hegemony) ว่าด้วยระบบสุขภาพที่พึงประสงค์

แต่สิ่งที่เราต้องทำความเข้าใจก็คือ ตามแนวคิดของกรัมชี่ การครอบครองความเป็นเจ้าทางอุดมการณ์มิได้เป็นกระบวนการที่หยุดนิ่ง (โดยการเขียนธรรมนูญสุขภาพฯ เสร็จแล้วจบกัน) แต่เป็นกระบวนการของการกลายมาเป็น (หรือ process of becoming) ซึ่งแปลว่า มิได้เกิดขึ้นโดยอัตโนมัติจากการเขียนและการเห็นชอบด้วยมติคณะรัฐมนตรี แต่กระบวนการครองความเป็นเจ้าทางอุดมการณ์จำเป็นต้องใช้กระบวนการหลายประการติดตามมาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะ (ก) การสร้างพันธมิตรข้ามกลุ่มต่างๆ ทางสังคม (ข) การช่วงชิงพื้นที่ความคิด และ (ค) การสร้างความเห็นพ้องต้องกัน ซึ่งสิ่งเหล่านี้ควรถูกระบุไว้อย่างชัดเจนในธรรมนูญ (ฉบับใหม่) หรือไม่ก็ในเอกสารสาธารณะที่ใช้ในการสร้างความเข้าใจในธรรมนูญสุขภาพฯ และการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ และต้องมีปฏิบัติการจริงมารองรับอย่างจริงจังด้วย มิฉะนั้น การครองความเป็นเจ้าทางอุดมการณ์ก็คงไม่เกิดขึ้นจริง นอกจากที่ระบุไว้ในธรรมนูญสุขภาพฯ ที่เขียนขึ้นเท่านั้น

(ข)   การถมช่องว่างในการขับเคลื่อน

ขณะเดียวกัน หากเรายังยึดความเป็นเจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมไว้ในธรรมนูญสุขภาพฯ  เราก็อาจจำเป็นต้องคิดอีกมุมหนึ่งว่า ความแตกต่างหรือช่องว่าง (gaps) ระหว่างเจตจำนงกับสภาพความเป็นจริงในสังคมนั้นกว้างเพียงใด และเกิดขึ้นเพราะเหตุใด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ช่องว่างในเรื่องขีดความสามารถในการดำเนินการ โดยเฉพาะสำหรับภาครัฐที่ได้รับมอบหมายให้เป็นกลไกหลักในการดำเนินมาตรการตามธรรมนูญสุขภาพ ซึ่งโดยสภาพความเป็นจริงภาครัฐนั้นมีข้อจำกัดอยู่หลายด้าน เช่น ในแง่มุมทางกฎหมาย ในแง่งบประมาณ ในแง่กำลังคน ในแง่ความรู้ความเข้าใจ ดังนั้น แทนที่ธรรมนูญสุขภาพจะใช้ตรรกะเพียงว่า เมื่อเป็นรัฐก็ต้องรับผิดชอบในการดำเนินมาตรการต่างๆ ตามธรรมนูญสุขภาพฯ การทบทวนธรรมนูญสุขภาพจึงควรให้ความสำคัญกับข้อเสนอแนะที่เป็นรูปธรรมและเป็นประโยชน์ในการลดช่องว่างดังกล่าว เพื่อช่วยให้ภาครัฐและภาคส่วนอื่นๆ ได้มีขีดความสามารถที่เพียงพอในการดำเนินการตามเจตจำนงและพันธะร่วมกันได้อย่างแท้จริง

ซึ่งหากเราจะนำทางเลือกนี้มาใช้ในการร่างธรรมนูญสุขภาพฯ เราก็จำเป็นต้องเปลี่ยนแนวคิดจากการแสดงระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ (หรือเรียกง่ายๆ ว่า การนำเสนอ demand) มาสู่การออกแบบเส้นทางไปสู่ระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ (หรือเรียกง่ายว่า การนำเสนอ design) เพราะหากไม่ทำเช่นนั้น demand ที่ตั้งไว้ก็คงไม่มีทางได้รับการตอบสนอง และก็จะไม่เป็น “พันธะร่วมกัน” ในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์อย่างแท้จริง

(ค)   การสร้างกระบวนการสังเคราะห์

ในทางกลับกัน อาจเป็นได้ว่า การทบทวนธรรมนูญสุขภาพอาจถอยกลับมาขบคิดว่า จำเป็นจริงหรือไม่? ที่เราจะต้องวางตำแหน่งของธรรมนูญสุขภาพฯ ไว้ที่ความเป็นเจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคม ในเมื่อสถานการณ์จริงมิได้เป็นเช่นนั้น

การยอมรับว่าเจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมยังไม่เกิดขึ้นจริง จะทำให้เรา (หมายถึงกระบวนการในธรรมนูญสุขภาพฯ) มุ่งมั่นที่จะสร้างสิ่งนั้นให้เกิดขึ้นจริงได้มากขึ้น เพราะการวางตำแหน่งในเชิงยุทธศาสตร์เช่นนี้จะเป็นการระดมพลังจากผู้สนับสนุนการปฏิรูประบบสุขภาพ (เพื่อมาสร้างเจตจำนงและพันธะสัญญาร่วมกัน แทนที่จะเฝ้าแต่ถามว่า ทำไมบางภาคส่วนจึงไม่ทำตามธรรมนูญสุขภาพฯ) และอาจเป็นการลดความรู้สึกแปลกแยกจากภาคส่วนที่มิได้เห็นพ้องกับเนื้อหาที่ระบุไว้ในธรรมนูญสุขภาพฯ (ซึ่งถือว่าเป็นเจตจำนงและพันธะร่วมกันในปัจจุบัน) ดังนั้น แนวทางนี้จึงอาจเป็นประโยชน์ในการสร้างความเปลี่ยนแปลงจริงๆ มากกว่าการยึดครองความเป็นเจ้าทางอุดมการณ์ไว้ก็เป็นได้

ทั้งนี้เราควรทำความเข้าใจว่า การถอยกลับมายอมรับว่าเจตจำนงและพันธะร่วมกันของสังคมยังไม่เกิดขึ้นจริง มิใช่การถอยในแง่ของความมุ่งหวังต่อระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ เพื่อยอมรับกับสภาพความเป็นจริงที่ไม่พึงปรารถนาในปัจจุบัน แต่เป็นการถอยเพื่อให้เกิดการสังเคราะห์ระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ให้เกิดคำว่า “ร่วมกัน” อย่างแท้จริง

กล่าวอีกนัยหนึ่งก็คือ แทนที่จะเป็นการพยายามกล่าวอ้างว่าแนวคิดของตนนั้นเป็นภาคเสนอ (หรือ thesis เพราะอ้างว่าเป็นเจตจำนงร่วมของสังคมแล้ว) และผลักให้อีกฝ่ายหนึ่งเป็นภาคเสธ  (หรือ anti-thesis) ตามธรรมนูญสุขภาพฯ เพราะในความเป็นจริง หลายต่อหลายประเด็นนั้น เมื่ออยู่นอกบริบทของธรรมนูญระบบสุขภาพและการปฏิรูประบบสุขภาพ สิ่งที่เรากำลังเสนอและทำกันอยู่นั้นเป็นเพียงภาคเสธ (หรือ anti-thesis) ของกระแสหลักในสังคมเท่านั้น

ฉะนั้น การแย่งชิงสถานะให้ข้อเสนอของเรามาเป็นภาคเสนอในธรรมนูญสุขภาพฯ จึงไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลง แต่ความเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้นได้จากการสังเคราะห์ (หรือ synthesis) ข้อเสนอทั้งสองส่วน ให้เกิดเป็นความเปลี่ยนแปลงในเชิงคุณภาพเท่านั้น โจทย์ของการทบทวนธรรมนูญสุขภาพคือ จะทำให้เกิดกระบวนสังเคราะห์ข้อเสนอของทั้งสองฝ่าย (หรือมากกว่านั้น) ขึ้นได้อย่างไร จึงจะได้ทางออกหรือทางเลือกที่สร้างสรรค์สำหรับสังคมไทย

(ง)    กลไกใหม่ของความสัมพันธ์เชิงอำนาจ

แนวทางหนึ่งที่จะช่วยให้เกิดการสังเคราะห์ข้อเสนอของทั้งสองฝ่ายได้ คือ การสร้างหรือปรับกลไกของความสัมพันธ์เชิงอำนาจใหม่ เพื่อให้เกิดกระบวนการที่แต่ละฝ่าย (หรือมากกว่านั้น) ต้องมาร่วมกันรับผิดชอบต่อสภาพความเป็นจริง หรือผลการดำเนินงานที่เกิดขึ้น ภายใต้หลักการของความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่สมดุลมากขึ้น และทำให้เกิดระบบความพร้อมรับผิดซึ่งกันและกัน

แท้จริงแล้ว หลักการสำคัญของประการหนึ่งของสำนักคิดสายธรรมนูญนิยมคือ การแบ่งแยกและสร้างความสัมพันธ์เชิงอำนาจของภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการปกครองประเทศ เพื่อให้เกิดความสมดุลและการคานอำนาจซึ่งกันและกัน ดังจะเห็นได้จากจุดเริ่มต้นที่คำว่า ธรรมนูญสุขภาพฯ จะมีทั้งส่วนเนื้อหาที่เป็นระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ และกลไกในการขับเคลื่อน แต่เนื่องจากมีการปรับเปลี่ยนแนวทางในการยกร่างกฎหมายตามที่ระบุข้างต้น ทำให้องค์ประกอบของส่วนที่เนื้อหาของระบบสุขภาพที่พึงประสงค์และกลไกของความสัมพันธ์เชิงอำนาจไม่เชื่อมติดกันอย่างสมบูรณ์ แม้ว่าจะยังสามารถเชื่อมผ่านกลไกต่างๆ ที่มีอยู่ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติได้ก็จริง แต่โดยข้อเท็จจริงที่ผ่านมาพบว่า (ก) คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติและสมัชชาสุขภาพ ก็มิได้นำเอาธรรมนูญมาเป็นตัวตั้งในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพโดยตรง และ (ข) แม้ว่าในบางกรณี กลไกทั้งสองข้างต้นจะนำมาใช้ในการขับเคลื่อนในบางประเด็นอยู่บ้างแต่ก็มิได้หมายความว่า ในภาพรวมการมีธรรมนูญสุขภาพฯ จะช่วยเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์เชิงอำนาจในระบบสุขภาพได้โดยตรง

เพราะฉะนั้น โจทย์สำคัญของการทบทวนธรรมนูญสุขภาพจึงมี 2 ประการคือ

(ก)      ทำอย่างไรที่จะทำให้องค์กรหลักในการบริหารระบบสุขภาพตั้งแต่ระดับคณะรัฐมนตรี กระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ จนถึงองค์กรอื่นๆ เข้ามามีส่วนร่วมรับผิดชอบและพร้อมรับผิดโดยตรงต่อการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพ และ

(ข)      ทำอย่างไรให้รูปแบบการเขียนสามารถนำไปสู่การใช้งานของภาคส่วนต่างๆ โดยเฉพาะภาคประชาสังคมได้อย่างจริงจังมากขึ้น (ตัวอย่างเช่น การเขียนในหมวดสิทธิด้านสุขภาพของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติสามารถนำไปสู่การขับเคลื่อนในเรื่องต่างๆ ได้พอสมควร โดยที่มิได้เน้นในเรื่องอำนาจไว้โดยตรง  

(จ)   กลไกการขับเคลื่อนแบบสะท้อนย้อนคิด

ไม่ว่าการทบทวนธรรมนูญสุขภาพฯ จะมีการกำหนดแนวทางการเปลี่ยนแปลงสังคม (หรือ theories of change) ไว้ในลักษณะใด ความเป็นจริงที่อาจจะเกิดขึ้นก็คือ พลวัตและความซับซ้อนของสังคมก็อาจทำให้เราจำเป็นต้องย้อนกลับมาสะท้อนคิด และ/หรือ ทำความเข้าใจกับแนวคิดและแนวทางในการเปลี่ยนแปลงสังคมอีกครั้งหนึ่ง (หรือหลายๆครั้ง) ซึ่งกลไกการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ จำเป็นต้องต้องถูกออกแบบไว้สำหรับการสะท้อนย้อนคิด การสังเคราะห์ข้อเสนอในภาคเสนอและภาคเสธ เพื่อให้เกิดข้อสรุปร่วมกัน และควรพัฒนาให้เป็นกลไกการมีส่วนร่วมรับผิดชอบ และนำไปสู่การอภิบาลระบบสุขภาพอย่างแท้จริง (หรือที่เรียกว่า Reflexive governance)

การออกแบบกลไกการขับเคลื่อนแบบสะท้อนย้อนคิด ควรออกแบบโดยการใช้กลไกหลักๆ ที่มีอยู่ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ เช่น คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพ มาร่วมทำหน้าที่ดังกล่าว เพียงแต่ต้องจัดระบบการนำเข้าข้อมูล การสะท้อนย้อนคิดของภาคส่วนต่างๆ และการนำเสนอเชื่อมโยงกับองค์กรภายนอกที่มิได้ระบุไว้โดยตรงในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ เช่น คณะรัฐมนตรีหรือรัฐสภา เป็นต้น เพื่อให้เกิดการสะท้อนย้อนคิดและหาทางออกร่วมกัน

(ฉ)   การสื่อสารสาธารณะที่มีพลัง

สิ่งหนึ่งที่ควรปรับปรุงอย่างเร่งด่วนคือ การสื่อสารสาธารณะเกี่ยวกับธรรมนูญสุขภาพฯ เพราะการสื่อสารสาธารณะในปัจจุบันมิได้ช่วยให้คนทั่วไปรู้จักและเข้าใจธรรมนูญสุขภาพฯ มากขึ้น และมิได้เข้าถึงผู้มีศักยภาพที่จะใช้ธรรมนูญสุขภาพในแต่ละหมวดแต่ละประเด็นอย่างเพียงพอ ดังนั้น การสื่อสารสาธารณะที่เป็นอยู่จึงไม่มีพลังเพียงพอที่จะช่วยเกิดการสร้างพันธมิตรข้ามกลุ่ม ไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการช่วงชิงพื้นที่ความคิด ไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการสะท้อนย้อนคิด และไม่เพียงพอที่จะนำไปสู่การสร้างความเห็นพ้องต้องกันเลย เราควรที่จะเร่งปรับปรุงการสื่อสารสาธารณะที่มีพลังโดยไม่จำเป็นต้องรอการทบทวนธรรมนูญสุขภาพฯ

8.      ทางเลือกของธรรมนูญสุขภาพ

ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ จึงเป็นนวัตกรรมในระบบสุขภาพที่ยังจำเป็นต้องได้รับการพัฒนา เพื่อให้เกิดผลในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพให้มากขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ โดยเฉพาะในการปรับปรุงธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 2 ที่จะมีขึ้นในปีพ.ศ. 2557 อย่างไรก็ดี สิ่งที่น่าจะเป็นคำถามสำคัญในเวลานี้คือ ทิศทางของการพัฒนาและ/หรือการปรับปรุงธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจำเป็นจะต้องวางหลักการหรือตำแหน่งแห่งที่ในเชิงยุทธศาสตร์ให้ชัดเจนเสียก่อน การปรับปรุงส่วนอื่นๆ จึงจะดำเนินการได้อย่างรอบคอบและรัดกุม บทความนี้ได้เสนอทางเลือกที่สำคัญในเชิงยุทธศาสตร์ ของการปรับปรุงธรรมนูญสุขภาพฯ ทั้งในแง่ของการมุ่งเน้นการเสริมหนุนขีดความสามารถของภาคส่วนต่างๆที่เกี่ยวข้อง การถอยเพื่อออกมาออกแนวคิดที่แตกต่างหลากหลายในระบบสุขภาพปัจจุบัน การสร้างกระบวนการ/พื้นที่/เวทีเพื่อให้เกิดการสังเคราะห์ข้อเสนอร่วมกัน การปรับโครงสร้างความสัมพันธ์เชิงอำนาจ การสื่อสารสาธารณะที่ทรงพลังและมีชีวิตชีวา และการพัฒนาระบบการขับเคลื่อนแบบสะท้อนย้อนคิดเพื่อนำไปสู่การเพิ่มพูนขับเคลื่อนร่วมกันของระบบสุขภาพทั้งระบบ

เมื่อห้องเรียนของผมกลับทาง: การเรียนรู้จึงไม่ใช่เรื่องที่อึดอัดอีกต่อไป

เมื่อห้องเรียนของผมกลับทาง:
การเรียนรู้จึงไม่ใช่เรื่องที่อึดอัดอีกต่อไป

เดชรัต  สุขกำเนิด

          เมื่อพูดถึงห้องเรียน สิ่งที่สร้างความอึดอัดใจให้ผมเสมอมา ตั้งแต่เมื่อครั้งเป็นเด็กนักเรียน จนกระทั่งเป็นอาจารย์มหาวิทยาลัยมา 20 ปีแล้วก็ยังคงอึดอัดใจอยู่คือ สภาพความสัมพันธ์ที่อึดอัดในห้องเรียน

          สภาพความสัมพันธ์ในห้องเรียนของไทยมักเป็นไปในลักษณะ “อึดอัด” ทั้งผู้เรียนและผู้สอน ทางฝั่งผู้เรียนก็มักจะเรียนด้วยภาวะ “เกร็ง” เกรงว่าจะจดไม่ทัน เกรงว่าจะไม่เข้าใจ เกรงว่าจะตอบไม่ได้ เกรงว่าจะตอบผิดหรือไม่ตรงใจอาจารย์ เกรงว่าเพื่อนร่วมชั้นจะมองตนเองอย่างไร เกรงว่าจะเข้าเรียนไม่ครบ เกรงว่าจะสอบไม่ผ่าน ฯลฯ ในขณะที่ฝั่งผู้สอนอย่างผมก็อึดอัด เพราะถามอะไรไปก็มักจะไม่ได้รับคำตอบ เลยไม่ทราบว่าผู้เรียนจะเข้าใจหรือไม่เข้าใจ? นำไปใช้ได้หรือนำไปใช้ไม่ได้?  สุดท้ายผมก็ได้พบนิสิตเฉพาะในการบ้านและข้อสอบที่ผมจะต้องตรวจให้คะแนนและออกเกรดเท่านั้น นอกนั้น ผมแทบไม่เคยทราบเลยว่า นิสิตคิดอย่างไร?

          อะไรคือ สิ่งที่อยู่เบื้องหลังความอึดอัดดังกล่าว นั่นคือ คำถามคาใจของผมตลอดมา

          สำหรับผม หลังใจคิดใคร่ครวญกันหลายตลบ ผมคิดว่า “ความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่บิดเบี้ยว” นั่นแหละคือ หัวใจของความอึดอัดในห้องเรียนของผม (ตั้งแต่ห้องเรียนสมัยที่ผมเป็นนักเรียน มาจนถึงห้องเรียนที่ผมเป็นอาจารย์ในทุกวันนี้)

          ความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่บิดเบี้ยวเริ่มต้นจากการที่ผู้สอนเป็นเพียงผู้เดียวที่กำหนดว่า ผู้สอนทั้งห้องจะเรียนรู้อะไร? อย่างไร? ด้วยวิธีการใด? อะไรคือคำตอบที่ถูกหรืออะไรคำตอบที่ผิด? อะไรคือการวัดหรือประเมินผลที่จะบอกว่าผู้เรียนผ่านหรือไม่ผ่าน? เรียกว่า ตั้งแต่ต้นจนจบผู้เรียนแทบไม่มีส่วนร่วมในการกำหนดความเป็นไปในห้องเรียน และความเป็นไปในการเรียนรู้ของตนเอง นอกเหนือไปจากการส่งการบ้านให้ครบ และการสอบให้ผ่าน นี่ยังไม่รวมความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่บิดเบี้ยวจากทัศนคติของผู้สอนบางท่าน ซึ่งชอบใช้อำนาจบังคับ และมักไม่ค่อยชอบเด็กนักเรียนที่ไม่เก่ง หรือไม่เรียบร้อยคล้อยตามผู้สอนหรือระเบียบของโรงเรียน

          ภายใต้ความสัมพันธ์ที่บิดเบี้ยวเช่นนี้ เด็กนักเรียนส่วนใหญ่จึงมักเลือกใช้กลยุทธ์ “ปลอดภัยไว้ก่อน” ด้วยการลดโอกาสที่ตนจะผิดพลาดลงโดยทำตัวให้เงียบเชียบและเรียบร้อย ไม่แสดงความคิดเห็นใดๆ (ถ้าไม่จำเป็นจริงๆ) เพราะนักเรียนเองก็ไม่แน่ใจว่าตนจะได้รับผลอย่างไร หากการมีส่วนร่วมหรือคำตอบของตนเกิดผิดเพี้ยนไปจากแบบแผนความคิดของผู้สอน (ยังไม่นับรวมถึงเสียงหัวเราะเยาะหรือความรู้สึกหมั่นไส้ของเพื่อนร่วมห้อง) หรือนักเรียนบางคนก็อาจจะเลือกให้ความสนใจกับสิ่งอื่นๆ นอกห้องเรียนไปเสียเลย (เช่น เล่นไลน์)

          แม้ว่าผมจะพอวิเคราะห์ได้ว่า ความสัมพันธ์เชิงอำนาจในห้องเรียนคือ สาเหตุสำคัญของความอึดอัดในห้องเรียน แต่ผมจะเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์เชิงอำนาจได้อย่างไร? นั่นคือสิ่งที่ผมคิดไม่ออก จนกระทั่ง ผมได้อ่านหนังสือห้องเรียนกลับทางของศ.วิจารณ์ พานิชเล่มนี้

          ผมคิดว่า คำว่า “อำนาจ” หรือ power ในภาษาอังกฤษเป็นคำที่น่าสนใจ เพราะคำว่า power จะมีนัยยะ 2 ทาง ทางแรกคือ power ในความหมายที่ใครมีอำนาจเหนือใคร คือสถานการณ์ที่มีฝ่ายหนึ่ง (ในที่นี้คือ ผู้สอน) สามารถกำหนดให้อีกฝ่ายหนึ่ง (ในที่นี้คือ ผู้เรียน) ต้องทำอะไร อย่างไรบ้าง ฝ่ายนั้นจึงจะบรรลุเป้าหมายที่ตนมุ่งหวัง (เช่น สอบผ่าน หรือได้เกรดดี) แต่คำว่า power ในนัยยะที่สองคือ ขีดความสามารถของแต่ละฝ่าย (หรือร่วมกัน) ที่จะเพิ่มพูนขึ้นในการที่จะทำสิ่งใดสิ่งหนึ่ง (หรือหลายๆ สิ่ง) เข้าทำนองที่ว่า We have more power to do something หรือ ถ้าแปลเป็นภาษาไทยเราน่าจะเรียกกันว่า “พลัง”.

          น่าเสียดายที่ “power” ในห้องเรียนไทยมักจะมองอำนาจในเชิงแรก หรือใครมีอำนาจเหนือใครเป็นหลัก ผู้สอนในสังคมไทย (อย่างผม) จึงไม่ค่อยเคยตั้งคำถามว่า แล้วห้องเรียนของเราและสมาชิกในห้องเรียนของเราจะมี “พลัง” หรือขีดความสามารถเพิ่มพูนขึ้นได้หรือไม่? อย่างไร?

          นี่คือ จุดคลิกที่ผมได้จากการอ่านหนังสือเล่มนี้ ใช่เลย แทนที่เราจะมุ่งเน้นว่าใครควรจะมีอำนาจเหนือใครในห้องเรียน? หรือแม้แต่เฝ้าตั้งคำถามในหัวมาตลอดว่าจะลดอำนาจของผมในห้องเรียนลงได้อย่างไร? ต่อไป เราจะต้องหันกลับมามุ่งเน้นที่การสร้างพลังของการเรียนรู้ร่วมกันของทั้งผู้เรียนและผู้สอนเป็นสำคัญ

          ผมเริ่มต้นปฏิบัติการตามแนวทางของหนังสือเล่มนี้ทันที ผมเริ่มจากการหาและเตรียมสื่อการเรียนรู้หลากหลายรูปแบบ ทั้งเรื่องสั้น นิยาย ชีวประวัตินักธุรกิจเพื่อสังคม วีดิทัศน์ อินโฟกราฟิก ส่งผ่านสื่อเหล่านี้ไปยังนิสิตล่วงหน้าด้วยวิถีการเรียนรู้แบบใหม่ๆ เช่น facebook (ซึ่งจริงๆ แล้วกลายเป็นวิถีการเรียนรู้กระแสหลักของนิสิตและนักเรียนปัจจุบัน) ผมได้เปิดกลุ่มในเฟซบุ๊คชื่อ “เศรษฐศาสตร์มีชีวิต ธุรกิจมีหัวใจ” เพื่อส่งผ่านสื่อหรือวัตถุดิบการเรียนรู้ที่ผมเตรียมไว้ไปสู่นิสิตก่อนที่จะเข้าห้องเรียน และยังสามารถเชื่อมต่อการเรียนรู้ได้นอกห้องเรียน และนอกเวลาเรียนที่กำหนดไว้อีกด้วย

          จากนั้น ผมก็จะคุยกับนิสิตเรื่อง เป้าหมายในการเรียนรู้ร่วมกันในชั่วโมงต่อไป ตลอดจนถึงความสำคัญของเป้าหมายดังกล่าว และนิสิตจะสามารถเรียนรู้ล่วงหน้าด้วยตนเองได้อย่างไร? ส่วนหนึ่งก็จากสื่อการเรียนรู้ที่ผมเตรียมให้ อีกส่วนหนึ่งก็จากสื่อการเรียนรู้ที่นิสิตสามารถหาได้เอง (และสามารถแลกเปลี่ยนให้เพื่อนและผมร่วมเรียนรู้ได้) แล้วนำสิ่งที่ได้เรียนรู้กันมาถกกันในครั้งต่อไป

          ผมจะย้ำให้นิสิตทราบเสมอว่า ผมได้แบ่งองค์ประกอบของการเรียนรู้ (ทางเศรษฐศาสตร์และธุรกิจการเกษตร) เป็น 3 องค์ประกอบคือ หนึ่งคือ หลักการหรือแนวคิด (ที่มักจะเรียกกันว่าทฤษฎี) สองคือ ประสบการณ์หรือสภาพข้อเท็จจริง และสามคือ เครื่องมือการวิเคราะห์และสังเคราะห์ ที่นิสิตจะสามารถนำไปใช้ในการวิเคราะห์และตัดสินใจได้ว่า ตนเองควรจะเลือกประยุกต์ใช้ทฤษฎีหรือแนวคิดใด (องค์ประกอบที่ 1) มาใช้ในสถานการณ์ที่ตนต้องเผชิญอยู่ (องค์ประกอบที่ 2) อย่างไร? เพราะอะไร?

ในการถกกันแต่ละครั้ง การพูดคุยในชั้นเรียนก็จะต้องครอบคลุมองค์ประกอบทั้งสามด้าน แต่จะเริ่มจากด้านไหน ก็ขึ้นอยู่กับการออกแบบกระบวนการเรียนรู้ในแต่ละครั้ง แต่ผมสังเกตว่า หากเริ่มจากประสบการณ์ โดยเฉพาะประสบการณ์โดยตรงของนิสิต นิสิตจะยิ่งสามารถมีส่วนร่วมในการเรียนรู้ได้มากยิ่งขึ้น ตัวอย่างเช่น ครั้งหนึ่งผมให้นิสิตนำเอาผลิตภัณฑ์แปรรูปสินค้าเกษตรที่นิสิตคิดว่าเป็นสุดยอดในการสร้างหรือเพิ่มมูลค่า แล้วมาถกเถียงกัน จนเชื่อมโยงไปสู่แนวคิดหรือทฤษฎีทางเศรษฐศาสตร์ในการสร้างคุณค่าและมูลค่าของผลิตภัณฑ์ ก่อนที่จะจบลงด้วยการวิเคราะห์และเรียนรู้กันว่า เราจะใช้เครื่องมือทางสถิติแบบใดที่จะนำมาใช้ในการวิเคราะห์ว่า แนวทางการสร้างคุณค่าและมูลค่าของผลิตภัณฑ์ที่นิสิตคิดไว้จะเป็นแนวทางที่เหมาะสม เมื่อเปรียบเทียบกับผลิตภัณฑ์อื่นๆที่มีอยู่ในตลาด และความคาดหวังที่มีอยู่ในใจของผู้บริโภค

ชีวิตของผู้คนที่ถ่ายทอดผ่านสื่อการเรียนรู้ต่างๆ (ทั้งวีดิทัศน์ บทความ เรื่องสั้น) ไม่ว่าจะเป็นภาพชีวิตของชาวนาที่ถูกเอารัดเอาเปรียบ หรือประสบการณ์ความเหนื่อยยากของเกษตรกรหรือนักธุรกิจการเกษตรที่ประสบความสำเร็จ หรือจุดพลิกในชีวิตผู้คนที่ช่วยทำให้ความไม่เข้าใจกันกลายมาเป็นความเข้าใจซึ่งกันและกัน  ล้วนเป็นสิ่งที่ผู้เรียนให้ความสนใจรับรู้ และกระตือรือร้นมากที่จะร่วมถกเถียงแสดงความคิดเห็น ร่วมหาทางออก หรือแม้กระทั่งในบางกรณีผู้เรียนบางคนถึงขั้นเสนอตัวเข้าช่วยเหลือก็ยังมี การที่นิสิตให้ความสนใจในชีวิตของผู้คนเป็นเรื่องที่ผมปลาบปลื้มมาก เพราะนั้นแปลว่า ห้องเรียนของเรามิได้ถูกจำกัดไว้แต่ในห้องที่ควบคุมอุณหภูมิด้วยเครื่องปรับอากาศเท่านั้น แต่พวกเรา (ทั้งผู้เรียนและผู้สอน) ยังคง “รู้ร้อนรู้หนาว” กับความเป็นไปในสังคม และเชื่อว่าวิชาของเราน่าจะเป็นประโยชน์ต่อชีวิตของผู้คนเหล่านี้และของตัวเราเองด้วย ดังชื่อของกลุ่มในเฟซบุ๊คที่ผมตั้งขึ้นว่า “เศรษฐศาสตร์มีชีวิต ธุรกิจมีหัวใจ”

อย่างไรก็ดี ในบางครั้ง ผมก็กลับทิศทางการเรียนรู้ในห้องเรียน โดยการเอาเครื่องมือเป็นตัวเปิดการเรียนรู้ โดยเฉพาะเครื่องมืออย่างเกมส์จำลองสถานการณ์หรือ simulation games ที่ผมสร้างขึ้นเอง เพื่อให้ผู้เรียนได้ทดลองใช้ความนึกคิดและความสามารถของตนเองในขณะนั้น ในการเรียนรู้ ต่อรอง และตัดสินใจในสถานการณ์ที่ตนต้องทั้งแข่งขันและร่วมมือกับสมาชิกคนอื่นๆในสังคม (ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่พบทั่วไปในระบบเศรษฐกิจจริง) ซึ่งกิจกรรมการเรียนรู้นี้จะสนุกมาก เพราะต่างฝ่ายต่างต้องแข่งขันและร่วมมือกับเพื่อนๆ ด้วยวิธีการต่างๆ ทั้งโน้มน้าว จูงใจ ให้ผลประโยชน์ อ้อนวอน กดดัน ต่อรอง ฯลฯ โดยมีผลลัพธ์ของการตัดสินใจแต่ละครั้ง (และกดดัน) ให้ผู้เรียนต้องเร่งหรือปรับเปลี่ยนกลยุทธ์ของตนตลอดเวลาจนกระทั่งจบเกม จากนั้น เราจึงเอาประสบการณ์ ความรู้ และ “ความรู้สึก” ที่ได้รับจากเกมดังกล่าว มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันว่า เกมที่เราเล่นไปนั้น (องค์ประกอบการเรียนรู้ที่ 3) เมื่อเปรียบเทียบกับสถานการณ์จริง (องค์ประกอบการเรียนรู้ที่ 2) แตกต่างกันอย่างไร? แล้วจึงเชื่อมโยงไปสู่หลักการหรือแนวคิดที่มีผู้พัฒนาขึ้นเพื่อรับมือกับสถานการณ์ดังกล่าว (องค์ประกอบการเรียนรู้ที่ 1) ก่อนที่จะย้อนกลับมาสะท้อนคิดและสรุปกันเรื่อง “ความผิดพลาด” ของเราแต่ละคน ในการเล่นเกมที่ผ่านมาอีกครั้งหนึ่ง

โดยภาพรวมแล้ว การเปิดโอกาสให้นิสิตได้เรียนรู้ผ่านสื่อต่างๆ ล่วงหน้า ก็เปรียบเสมือนการลับคมความคิดหรือการติดอาวุธทางความคิดของนิสิต ซึ่งจะช่วยเสริมความมั่นใจของนิสิตในการแลกเปลี่ยนในห้องเรียนได้เป็นอย่างมาก แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดในบริบทห้องเรียนแบบไทยๆ ก็ยังเป็นท่าทีของอาจารย์ผู้สอน ที่ต้องลดทอนความสัมพันธ์เชิงอำนาจของตน (ทั้งทางตรงและทางอ้อม) ลงให้มากที่สุด ผู้สอนต้องพร้อมที่จะรับฟังคำตอบแปลกๆ (ซึ่งอาจจะกลายเป็นนวัตกรรมใหม่ๆ ที่ผู้สอนเองไม่ทันคิด) ด้วยความสดชื่น ด้วยรอยยิ้ม ด้วยความกระตือรือร้น ใฝ่รู้ และต้องแสดงออกถึงความมุ่งมั่นอย่างเด่นชัด ที่จะไปให้ถึงเป้าหมายของการเรียนรู้แต่ละครั้งที่กำหนดไว้ร่วมกัน

แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่า เราสามารถไปถึงและไปไกลกว่าเป้าหมายการเรียนรู้ที่เรากำหนดไว้ร่วมกัน? ผมใช้วิธีการง่ายๆ คือ การเขียนเป้าหมายในเนื้อหาสาระทางวิชาการที่เราต้องการไปถึงไว้ล่วงหน้า เพื่อเป็นเครื่องเตือนใจผู้สอน แล้วมาตรวจเช็คกันก่อนหมดชั่วโมงการบรรยายว่า สิ่งที่ได้รับมาจากการเรียนรู้ในแต่ละครั้งครอบคลุมครบถ้วน และเพิ่มเติม หรือก้าวพ้นเนื้อหาสาระเป้าหมายที่กำหนดไว้หรือไม่ ถ้าไม่ ผู้สอนก็จะต้องหาวิธีเติมเนื้อหาสาระที่ขาดไปให้ครบถ้วน ที่ง่ายที่สุดก็คือ การบรรยายเพิ่มเติม เฉพาะในหัวข้อที่เรายังเรียนรู้ไปยังไม่ถึง

อย่างไรก็ดี จากประสบการณ์ของผมพบว่า เมื่อห้องเรียนของเรากลับทางแล้ว พวกเรา (หมายถึงทั้งผู้เรียนและผู้สอน) ส่วนมากมักจะสามารถก้าวข้ามเป้าหมายเนื้อหาสาระที่ตั้งไว้นั้น ด้วยพลังการเรียนรู้ของพวกเราที่แสดงออกมาในรูปของความเข้าใจที่ลึกซึ้งขึ้น มิติใหม่ๆที่เพิ่มเติมเข้ามา ประสบการณ์อื่นๆ ที่ไม่มีอยู่ในสื่อการเรียนรู้ที่ผมเตรียมไว้ ไอเดียความคิดใหม่ที่ท้าทายให้ลองทำ คำถามใหม่ที่ไม่เคยคิด ซึ่งหลายต่อหลายเรื่องเหล่านี้เป็นสิ่งที่ผมไม่เคยทราบมาก่อนเช่นกัน ต่อมาในช่วงหลัง ผมจึงพัฒนาข้อสังเกตนี้ขึ้นมาเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของการเรียนรู้แต่ละครั้ง นั่นคือ ผมในฐานะผู้สอนได้ความรู้/ความคิดอะไรใหม่ขึ้นมาบ้างจากการทำหน้าที่ผู้สอนแต่ละครั้ง ผมพบว่า ตัวชี้วัดนี้เป็นตัวชี้วัดที่ท้าทาย และช่วยให้ผมมีความสุขในเรียนการสอนมากขึ้น เพราะผมไม่ต้องทำหน้าที่เป็นผู้สอนแต่ด้านเดียวอีกต่อไป ผมก็ได้เรียนรู้ไปพร้อมๆกันกับผู้เรียนด้วย  

เมื่อมาถึงท้ายชั่วโมงในแต่ละครั้ง การสรุปเป้าหมายการเรียนรู้ในแต่ละครั้ง เป็นสิ่งที่สำคัญมากสำหรับห้องเรียนกลับทาง ซึ่งผู้สอนจะต้องสรุปและทวนย้ำเป้าหมายการเรียนรู้ (ที่บรรลุร่วมกันแล้ว) ด้วยความกระชับ ชัดเจน และมีพลัง โดยในการสรุปนั้น ผู้สอนไม่ควรจะพูดแต่เพียงอย่างเดียว แต่ควรพยายามดึงการมีส่วนร่วมของผู้เรียนออกมาให้มากที่สุด ไม่ว่าจะโดยแววตา สีหน้า ท่าทาง การเปล่งเสียง การเสริมหนุน เพื่อให้ผู้เรียนรู้สึกมั่นใจ ว่าตนสามารถนำความรู้นั้นไปใช้ได้ ทั้งในการประเมินผลในชีวิตจริง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ต้องทำความกระชับเพื่อให้ผู้เรียนยังสามารถเพ่งกับการสรุปนั้นได้อย่างเต็มที่ โดยไม่สูญเสียสมาธิไปเสียก่อน

ขั้นตอนสุดท้ายที่สำคัญและยากที่สุดคือ การชี้ให้เห็นถึง “พลัง” ที่เพิ่มพูนขึ้นจากการเรียนรู้ร่วมกันในช่วงเวลาที่ผ่านมา เพราะสิ่งนี้คือ การตอกย้ำถึงเป้าหมายของการกลับทิศทางการเรียนรู้ในห้องเรียนที่ไม่ใช่เพียงแค่ “การรับการดาวน์โหลดข้อมูลหรือความคิด” จากอาจารย์ผู้สอน แต่มันเป็นพลังที่เกิดขึ้นมาจากการเรียนรู้ของตนเอง ด้วยความสามารถ ความใส่ใจ ความขวนขวาย การขบคิดของตัวผู้เรียนเอง ผ่านการปฏิบัติการเรียนรู้ร่วมกันกับผู้เรียนอื่นๆ และกับผู้สอน และสุดท้าย ผู้สอนต้องช่วยชี้ให้เห็นถึงโอกาสที่จะนำพลังการเรียนรู้ดังกล่าวไปใช้ในสถานการณ์ต่างๆ กันด้วย สำหรับผม ผมมักจะสะท้อนให้ผู้เรียนได้ทราบว่า ผมจะนำความรู้ที่ได้เรียนมานั้นมาสู่การเปลี่ยนแปลงอย่างไรในชีวิตของผม

ทุกวันนี้ ห้องเรียนของผม จึงผ่อนคลายความอึดอัดลงไปได้มาก แทนที่ผู้เรียนจะต้องมา “เกร็ง” และ “เก็ง” ว่า ผมจะมาไม้ไหน? ทุกวันนี้ เราจึงมีเสียงหัวเราะและมีความรู้สึกร่วมกับสิ่งที่กำลังเรียนรู้ เพราะผู้เรียนได้เปลี่ยนเป้าไปจากตัวผมและคะแนนที่ผมจะให้ มาสู่การตั้งเป้าที่ “พลัง” การเรียนรู้ “ร่วม” กันของทุกๆคนในห้องเรียน ซึ่งพลังดังกล่าวสานทอมาจาก “สื่อ” หรือ “วัตถุดิบ” การเรียนรู้ที่มีผ่านการคัดสรรจากทั้งผู้สอนและผู้เรียน มาสู่กระบวนการแลกเปลี่ยน การถกเถียง การตั้งข้อสังเกต การประมวล การเชื่อมโยง การทดสอบ การสรุป และการสะท้อนคิด จนนำมาสู่ข้อสรุปถึงสาระและ “พลัง” ของการเรียนรู้แต่ละครั้ง ที่เราสามารถนำไปปรับใช้ เพื่อรับมือหรือเพื่อเปลี่ยนแปลงตัวเรา ผู้คน และสิ่งต่างๆ ที่อยู่รอบตัวเราต่อไป

ในอนาคต นอกเหนือจากการปรับปรุงห้องเรียนของผมแล้ว ผมยังได้แรงบันดาลใจจากหนังสือเล่มนี้ในการปรับปรุงการวัดผลของผมด้วย เพราะแม้ปัจจุบันผมจะมีการปรับเพิ่มรูปแบบคำถามในการวัดผลไปพอสมควรแล้ว แต่การวัดผลของผมก็ยังจำกัดอยู่กับการเขียนตอบเป็นหลักเช่นเดิม ทำอย่างไรที่รูปแบบการวัดผลในห้องเรียนของผมจะมีความหลากหลายและสอดคล้องกับความรู้และ “ความสามารถ” ของผู้เรียน “แต่ละคน” ให้มากขึ้น? แน่นอนว่า “การเขียน” เป็นความสามารถขั้นพื้นฐานประการหนึ่งและเป็นประการสำคัญของผู้ที่จะเป็นบัณฑิตและมหาบัณฑิต แต่ในโลกปัจจุบัน โลกของเราขับเคลื่อนด้วยความสามารถที่หลากหลายรูปแบบกว่านั้น หลายกรณีเรามิได้เปลี่ยนแปลงโลกรอบตัวเราด้วยการเขียนและตีพิมพ์ในวารสารวิชาการ แต่เราเปลี่ยนมันได้ด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ด้วยแอพพลิเคชั่นบนมือถือ ด้วยการให้สัมภาษณ์สื่อมวลชน ด้วยระบบสูบน้ำพลังแสงอาทิตย์ ด้วยการปรับปรุงสายพันธุ์ข้าวพื้นเมือง ด้วยการทำกราฟฟิคแอนนิเมชั่น ฯลฯ หรือแม้กระทั่งด้วยภาพถ่ายหรือภาพวาดเพียงหนึ่งภาพ ผมจึงเห็นว่า การวัดผลไม่ควรจะมาจำกัดความสามารถของผู้เรียน ให้ต้องมาแสดงออกในรูปแบบเดียว (นั่นคือ การเขียน)

อุปสรรคสำหรับการดำเนินการในเรื่องนี้มีอยู่ 2 ประการ ประการแรกคือ ความสามารถของตัวผมเอง เพราะผมก็มีความสามารถด้านเขียนเป็นหลัก ซึ่งหากจะเริ่มทำจริง ผมคงต้องรบกวนผู้เชี่ยวชาญด้านอื่นๆ มาร่วมเป็นทีมสอนหรือทีมวัดผลของผมด้วย แปลว่า อุปสรรคข้อนี้น่าจะแก้ไขได้ไม่ยาก ส่วนประการที่สอง คือ ทัศนคติของสังคมไทย ซึ่งมักเชื่อว่า “เท่ากัน คือ เท่าเทียม” หมายความว่า คนไทยเรามักเชื่อว่า หากทุกคนต้องวัดผลโดยการสอบข้อเขียนเหมือนกันหมด นั่นแปลว่า ทุกคนเท่าเทียมกัน ทั้งที่ๆจริง การทำเช่นนั้นก็เท่ากับ การยกความได้เปรียบไปให้กับคนที่เขียนเก่ง (เช่นผม) ขณะเดียวกันก็ทำให้คนอื่นๆ ที่เขียนไม่เก่งต้องเสียเปรียบไปโดยไม่รู้ตัว และถึงรู้ตัวก็คงทำอะไรไม่ได้ เพราะคนอื่นๆ ในสังคมเผลอคิดเอาเองแล้วว่านั่นคือความเท่าเทียม ในชีวิตจริง การเผชิญหน้ากับอุปสรรคข้อนี้ คงเป็นเรื่องที่ยากพอดู แต่ผมก็ต้องพยายามให้เต็มที่ มิฉะนั้น คนที่ฝีมือในด้านต่างๆ มากมายแต่เขียนไม่เก่ง ก็ต้องเสียเปรียบคนเขียนเก่ง (อย่างผม) อยู่ร่ำไป

นอกจากนั้น ผมยังฝันถึงการขยายพรมแดนการเรียนรู้ออกไปจากห้องสี่เหลี่ยมที่เรียกว่า ห้องเรียน ไปสู่การเรียนรู้ในชีวิต ผ่านการศึกษาแลกเปลี่ยนประเด็นการเรียนรู้ต่างๆ ที่น่าสนใจ และท้าทายความเป็นจริงของชีวิตของผู้เรียนแต่ละคน ปัจจุบัน ผมหวังใช้กลุ่ม “เศรษฐศาสตร์มีชีวิต ธุรกิจมีหัวใจ” ในเฟซบุ๊คเป็นช่องทางดังกล่าว แต่เนื่องจากผมยังทำได้ไม่ดีนัก พื้นที่ดังกล่าวจึงยังใช้เป็นช่องทางในการสื่อสารถึงสื่อการเรียนรู้ที่จะใช้ในห้องเรียน มากกว่าสื่อที่จะใช้ในการเรียนรู้ “ในชีวิต” ผมคงต้องพยายามปรับปรุงต่อไป

จริงแล้วๆ พรมแดนการเรียนรู้ที่มีอยู่ มิใช่ถูกจำกัดเฉพาะสิ่งที่เรียกว่าห้องเรียนเท่านั้น พรมแดนการเรียนรู้ยังถูกจำกัดด้วย “รุ่นของผู้เรียน” ที่เข้ามาเป็นรุ่นๆ เหมือนการทำงานเป็นกะกะ แล้วจบออกไป แล้วผู้สอนอย่างผมก็ได้แต่หวังว่า “การสอนของผมจะพอเป็นประโยชน์บ้างในชีวิตของเขา” แต่ที่ผ่านมา ผมเองก็ไม่ค่อยได้คิดว่า “แล้วพลังการเรียนรู้ที่เพิ่มพูนขึ้นจากห้องเรียนในปัจจุบัน จะเป็นประโยชน์กับนิสิตรุ่นก่อนๆ ที่จบไปแล้วหรือไม่?” (จริงๆ แล้วน่าจะมีประโยชน์มากทีเดียว) ขณะเดียวกัน ผมก็ไม่ได้เคยได้คิดว่า “แล้วพลังการเรียนรู้ที่เกิดขึ้นจากใช้ชีวิตจริงๆ ของนิสิตรุ่นพี่ๆ จะมีประโยชน์สำหรับห้องเรียนของนิสิตรุ่นปัจจุบันอย่างไร?” (นอกจากการเชิญมาเป็นวิทยากรเป็นครั้งคราว ครั้งละ 1-2 คนเท่านั้น)

ดังนั้น ผมเลยตัดสินใจที่จะจัดเวทีปฏิบัติการ “ต่อเติมเสริมการเรียนรู้: เศรษฐศาสตร์มีชีวิต ธุรกิจมีหัวใจ” ขึ้นปลายปีพ.ศ. 2556 นี้ โดยความหวังที่จะนำความรู้ใหม่จากห้องเรียนของผม (ไม่ว่าจะเป็นทฤษฎีใหม่ๆ ประสบการณ์ใหม่ๆ และเครื่องมือใหม่ๆ) และจากชีวิตจริงของนิสิตรุ่นพี่ๆ ที่จบไปแล้วสัก 30-50 คน มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน โดยหวังว่าจะนำไปสู่การปรับใช้ทั้งในห้องเรียนของรุ่นต่อๆ ไป (เช่น มีวีดีทัศน์ประสบการณ์ของรุ่นพี่ หรือมีโจทย์หรือแนวคิดใหม่ๆ มากขึ้น) และในชีวิตจริงของทั้งนิสิตรุ่นพี่ ของนิสิตรุ่นปัจจุบัน และของตัวผมเอง ซึ่งหากประสบความสำเร็จ พื้นที่แห่งการเรียนรู้ก็จะแผ่กว้างไกลและเชื่อมโยงกันมากยิ่งขึ้น ทั้งในแง่ของพื้นที่ ในแง่ของเวลา และในแง่ของกลุ่มคน

ชีวิตผมผ่านการเป็นนักเรียนมามากกว่า 20 ปี ผ่านการเป็นผู้สอนมาอีก 20 ปี รวมเป็นเวลา 40 ปีที่ผมเฝ้าคิดและถามกับตนเองว่า ผมควรมีส่วนอย่างไรที่จะช่วยให้เราพ้นจากสถานการณ์ที่อึดอัดนี้ไปด้วยกัน? ผมโชคดีมากที่ในเวลาไม่กี่วินาทีของคืนวันหนึ่ง ที่ผมเหลือบไปเห็นการกระพริบเตือนในเฟซบุ๊คว่า มีหนังสือเล่มใหม่ของศ.วิจารณ์ (คือเล่มนี้) แล้วผมก็เปิดอ่านดู แล้วในเวลาไม่กี่นาทีที่เปิดอ่าน ผมก็ตัดสินใจทันทีว่า ผมจะต้องกลับทิศทางห้องเรียนของผมให้ได้ (จริงๆ แล้วตอนนั้น เพิ่งอ่านจบไป 2 บทเอง) แล้ว ผมก็ดีใจมากสำหรับการตัดสินใจในคืนวันนั้น และผมก็เชื่อว่า หลายคนที่อ่าน (และนำไปปรับใช้) ก็คงมีความรู้สึกเช่นเดียวกับผม

แม้ว่าห้องเรียนของผมจะกลับทางแล้ว แต่ผมก็ไม่คิดว่า ความสัมพันธ์เชิงอำนาจในห้องเรียนของผมกำลังเข้าสู่จุดในอุดมคติ ซึ่งผมเองก็ยังไม่แน่ใจว่าจุดนั้นอยู่ที่ไหน แต่ผมก็ได้เห็นถึงความเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนในพลังอำนาจที่เพิ่มพูนขึ้นในตัวผู้เรียน อันเนื่องมาจากการเตรียมพร้อมในเรื่องทรัพยากร (เช่น สื่อการเรียนรู้ต่างๆ) และการเปิดกว้างกระบวนการเรียนรู้ ไปพร้อมกับการตั้งเป้าหมายที่ชัดเจนร่วมกัน และการเน้นย้ำอยู่เสมอในเห็นถึง “พลัง” ร่วมกัน ของการเรียนรู้อันไม่มีขีดจำกัด  มิใช่เน้นย้ำที่ข้อสอบและการให้เกรดซึ่งยังอยู่ใน “อำนาจ” ของผมโดยสมบูรณ์ (และจะจำกัดอยู่ที่ F จนถึง A เท่านั้น) และเห็นถึงดุลอำนาจที่เปลี่ยนไป ผมใช้อำนาจน้อยลง แต่ผมกลับมีความสุขและมี “พลัง” เพิ่มขึ้น นี่อาจเป็นข้อสังเกตที่ชี้ให้เห็นว่า การเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์เชิงอำนาจจะต้องทำทั้งการปรับดุลอำนาจ (ระหว่างผู้สอนและผู้เรียน) และการสร้างพลัง “ร่วม” กันเป็นสำคัญ

ผมยอมรับว่า หลายครั้งผมก็เผลอคิดไปว่า ในเมื่อห้องเรียนยังกลับทางได้ แล้วสังคมไทยของเราจะเริ่มกลับทางได้บ้างไหม? เราพร้อมที่จะลดทอนความเหลื่อมล้ำในดุลอำนาจในสังคมที่กดทับพลังสร้างสรรค์ร่วมกันของพวกเราแล้วหรือยัง? เราพร้อมที่จะมุ่งสร้าง “พลัง” ร่วมกันเพื่อพาสังคมไทยไปเผชิญกับโอกาสและความท้าทายมากมายในอนาคตแล้วหรือยัง? เรามีสื่อ พื้นที่ และกระบวนการเรียนรู้ “ร่วมกัน” มากพอและหลากหลายพอหรือไม่? ผมยอมรับว่า ณ วันนี้ ผมยังไม่มีคำตอบ แต่ไม่แน่นะ ศ.วิจารณ์อาจมีคำตอบให้กับเราในหนังสือเล่มหน้าของท่าน และผมก็พร้อมที่จะเป็นกรณีศึกษาหนึ่งในหนังสือเล่มนั้น ไม่ว่าจะในฐานะของกรณีศึกษาที่สำเร็จหรือล้มเหลวก็ตาม

มาร่วมกันกับกลับทางห้องเรียน และกลับทางสังคมไทยของเรา กับท่านศ.วิจารณ์กันนะครับ